本人所有表列土地係自用住宅用地，業經辦竣戶籍登記，且無出租或供營業用情事。
檢附證件:
一、戶口名簿影本，包括本人、配偶及未成年之受扶養親屬，表列土地如供直系親屬設籍請檢附設籍人戶口名簿影本，夫妻非設同一戶籍時，請附雙方戶口名簿影本。
二、建築改良物證明文件:
1.建築改良物所有權狀影本或使用執照影本或建物勘測成果圖。
2.若房屋於77年4月29日以前建築完成而無上款資料之一者，請填具房屋基地座落申明書。
三、其他:如有三親等內親屬以外之他人設籍且無租賃關係者，請填具土地所有權人無租賃關係申明書及設籍人無租賃關係申明書。